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社名 |
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社名ふりがな |
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| 支店・営業所名 |
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事業主名 |
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業種 |
その他の場合ご記入ください。
運輸業の場合のみ記入してください。
その他の場合ご記入ください。
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従業員数 |
人 |
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郵便番号 |
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所在地 都道府県 |
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所在地 市区町村 |
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所在地 市区町村以下 |
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| 担当者 部署 |
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| 担当者 役職 |
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担当者 氏名 |
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担当者 氏名ふりがな |
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電話番号 |
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| FAX番号 |
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メールアドレス |
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利用予定人数 |
人 |
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請求書の対応をお選びください。※電子的に対応した場合、基本的に請求書原本の郵送は致しません。 |
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請求書の対応をお選びください。※電子的に対応した場合、基本的に請求書原本の郵送は致しません。
| 検査機器送付時期のご希望がありましたらご記入ください。（年月指定） |
例）20●●年5月
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| 当法人のSAS検査をどちらでお知りになりましたか？ |
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| 今回SAS検査を受けられる対象の方はどのように決められましたか？ |
その他の場合ご記入ください。
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実施企業として
当HPへの掲載可能ですか？ |
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ご質問などありましたら
ご記入ください |
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ご案内
- 検査概要をよくご確認ください。
- お申し込みの受付が完了しましたら、検査の進め方や検査機器の貸し出し等につきまして、こちらからご連絡させていただきます。
- 検査機器返却時の送料は事業所様のご負担となります。
- 検査機器と共に請求書をお送りしますので、指定の口座にお振り込みください。
- バス協会の助成金をご利用の場合、申込方法が異なる場合がありますので、事前に所属協会にお問合せください。
- ご要望に応じて、出張説明会や健康情報のご提供、電話相談サポート、事業所の労働衛生などの対応もいたします。詳しくはお問い合わせください。
※同意書
1. 個人情報の取り扱いについてはその保護等十分な配慮を行います。
2. 疑SAS、SAS判定者の運転者については業務から外すなど、個人的な不利益のないようにします。
3. 医療機関への受診が必要な者には、運行管理上の配慮など受診しやすい環境づくりに努めます。
4. 貸出器具のパルスオキシメータは精密医療機器のため、取扱いに注意すること。不手際による破損、紛失については相当額の賠償を行います。
5. パルスオキシメータの使用期間を遅延する場合は所定の延滞金を支払います。
6. 事故防止と健康管理に努め、SASスクリーニング検査後の受診状況等を求められた時には報告します。
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